Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)
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Definition und Klinik[Bearbeiten]
Der GIST ist ein mesenchymaler Tumor, der aus den interstitiellen Cajal-Zellen, einem regulatorischen Zelltyp des Magen-Darm-Trakts mit Schrittmacherfunktion, hervorgeht. Die meisten GIST des Verdauungstrakts (60-70%) kommen im Magen und im Dünndarm (25%) vor. Schmerzen, Obstruktion oder gastrointestinale Blutung. Oft handelt es sich um einen Zufallsbefund. Behandlung durch vollständige Tumorresektion und Einsatz des Tyrosinkinase-Hemmers Imatinib.
Pathogenese[Bearbeiten]
In 85 bis 90% der GIST finden sich Mutationen (Deletionen, Punktmutationen) im KIT-Gen (Tyrosinkinase-Rezeptor), meistens im Exon 11 (70%), Exon 9 (10%), seltener im Exon 13 und 17. Als Folge kommt es zu einer Liganden-unabhängigen Aktivierung des Rezeptors. Diese Tumoren sind für c-kit (CD117) positiv. Bei ungefähr 5% der GIST, davon 72% der c-kit-negativen, finden sich Mutationen des PDGFRA-Gens (Exon 12 und 18), das für eine weitere, dem KIT-Rezeptor ähnliche Tyrosinkinase kodiert. Mutationen in den KIT- und PDGFRA-Genen stellen wahrscheinlich frühe Ereignisse in der Entstehung eines GIST dar. Im Verlauf der Tumorentwicklung treten zusätzliche genetische Veränderungen auf. CD117 bietet ein Ziel für die Therapie mit Imatinib (Gleevec oder STI-571).
Makroskopie[Bearbeiten]
Makroskopisch äußert sich ein GIST als Polyp oder Ulzeration, meist solitär, umschrieben und rund. Der Querschnitt ist nicht gemustert, glatt, pink-weisslich, meist mit kleineren Hämorrhagien, Nekrosen, myxoiden Teilen oder Degeneration.
Mikroskopie[Bearbeiten]
Es wird zwischen einem spindezelligen, epitheloiden und Mischtyp unterschieden. 5% haben ein myxoides Stroma. Einige GIST zeigen ein organoides Muster, in dem Zellen durch Kapillaren getrennt werden. Selten Siegelringzellen (Glykogen).
Spindelzelliger Typ
- meistens im Dünndarm und Duodenum
- uniforme Spindelzellen in kurzen Faszikeln und Wirbeln, manchmal Palisadenbildung
- schwach eosinophiles Zytoplasma, uniforme, ovoide Kerne mit vesikulärem Chromatin
- runde, ovale oder elongierte PAS-positive extrazelluläre Aggregate in 50% (skeinoid fibers), benigne Assoziation
Epitheloider Typ
- meistens im Magen und Omentum
- eosinophiles oder klares Zytoplasma, Kerne unaufällig, rund, vesikulär
- im Dünndarm häufig mit Malignität assoziiert
Mischtyp
Immunhistochemie[Bearbeiten]
- CD117 95% (fast 100% der Dünndarm- und Rektum-GISTs), zytoplasmatisch und punktförmig
- 80% bcl-2
- 65% CD34
- 50% MSA (muscle-specific antigen)
- 30% SMA (smooth muscle antigen)
- 25%-37% CAM5.2 und CK8 (schwach)
- 10% S-100
- 5% Desmin
Andere Zellen und Tumore wie Mastzellen, Keimzelltumoren, AML, Melanom, Angiomyolipom, kleinzelliges Lungenkarzinom und das neuroendokrine Karzinom des Kolons exprimieren ebenfalls c-kit (CD117).
Biologisches Verhalten[Bearbeiten]
Anhand der Größe und Mitoserate wird die Malignität abgeschätzt. Ki-67 und MIB-1 haben bisher keinen Vorteil gegenüber der morphologischen Methode erzielt. Vermutlich benigne: <2 cm und <5 Mitosen / 50 HPF Vermutlich maligne: > 5 und > 5 Mitosen / 50 HPF Ungewiss: > 2 cm aber < 5 cm und < 5 Mitosen / 50 HPF KIT-Mutationen in Exon 11 sprechen für ein geringes, in Exon 9 für ein höheres Risiko. Dies gilt ebenfalls für die Ansprechrate auf Imatinib. Assoziation mit Neurofibromatose 1 Die meisten Tumoren treten 10 Jahre früher auf als in sporadischen Fällen. Die Lokalisation ist meistens der Dünndarm und das Duodenum (Spindelzell-Typ). Typisch ist die Cajal-Zell-Hyperplasie, mitotische Inaktivität und das Fehlen von KIT oder PDGFRA Mutationen. Die Prognose ist meistens sehr günstig.
Schnellschnitt[Bearbeiten]
Es ist kein Überlebensvorteil von einer radikaler erweiterten Resektion gegenüber einer einfachen totalen Resektion des Tumors zu ermitteln. Der Pathologe muss nur daher nur Freiheit der Ränder ohne Abstände beurteilen.
Prognose[Bearbeiten]
Die 5-Jahres-Überlebensrate bei primär lokalisiertem GIST beträgt ungefähr 50%. Die Prognose im Einzelfall wird vor allem durch die Größe und Mitoserate des Primärtumors sowie das Auftreten von Metastasen bestimmt.
Differentialdiagnose[Bearbeiten]
Andere mesenchymale Neoplasien des Gastrointestinaltrakts:
| Benigne | Maligne |
|---|---|
| Leiomyom | Leiomyosarkom |
| Schwannom | Pleomorphes Sarkom |
| Glomustumor | Rhabdomyosarkom |
| Mesenchymom | Malignes fibröses Histiozytom (UPS) |
| Lipom | Liposarkom |
Der gastrointestinaler autonomischer Nerventumor enspricht dem GIST.
Literaturangaben[Bearbeiten]
- Böcker, Pathologie, 4.Auflage
- Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology, E.Mills, Fifth Edition
virtuelle Slides[Bearbeiten]
Spindelzelltyp[Bearbeiten]
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| GIST, Dünndarm, HE | DOG1 | CD34 | CD117 |
