Leiomyom (Uterus)

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Siehe auch Leiomyom.

Definition[Bearbeiten]

Leiomyome sind aus glatten Muskelzellen aufgebaute, gutartige Tumoren. Sie sind die häufigsten Tumoren des Uterus. Circa 95% aller Leiomyome finden sich im Corpus uteri. Etwa 10-40% aller Frauen haben Leiomyome im Uterus. Manifestationsalter ist meist das 4. oder 5. Lebensjahrzehnt. Ein Uterus mit mehreren Myomen wird als Uterus myomatosus bezeichnet.

Klinik[Bearbeiten]

Im Vordergrund stehen Blutungen, wenn das Leiomyom submukös liegt. Bei subserösen Leiomyomen kann es durch Stieldrehung zu einer hämorrhagischen Infarzierung kommen. In der Schwangerschaft können Leiomyome zu einer fehlerhaften Haftung der Plazenta und damit zum Spontanabort führen. Unter Umständen können submuköse Leiomyome aufsteigende Infektionen begünstigen. Die konservative Therapie umfasst die Behandlung mit Agonisten des Gonadotropin-Releasing-Hormons, das zu regressiven Veränderungen und zum Wachstumsstopp von Myomen führen kann. Solitäre Leiomyome können enukleiert werden. Bei einem Uterus myomatosus bleibt die einfache Hysterektomie als Option.

Makroskopie[Bearbeiten]

Leiomyome erscheinen grau-weiß mit einer homogenen, verwirbelten, faserigen Schnittfläche. Abweichungen von diesem Bild sind nicht selten. Sie treten durch Hyperzellularität, Hämorrhagie, Nekrosen oder Ersatz geschädigter Muskelfasern durch zahlreiche Substanzen wie Hyalin, Kollagen, Blut, Kalzium und andere auf. Je nach Lokalisation unterscheidet man submuköse, intramurale, subseröse und intraligamentäre Leiomyome. Submuköse Leiomyome können als Polypen in das Cavum uteri oder den Zervikalkanal vorrragen (Myoma in statu nascendi) und müssen von Endometriumpolypen abgegrenzt werden.

Mikroskopie[Bearbeiten]

  • verwirbelte, anastomisierende, sich durchflechtende Bündel glatter Muskelzellen
  • uniforme, fusiforme Zellen, die denen des Myometriums ähneln, aber oft zahlreicher und etwas größer. Die Kerne sind elongiert, abgestumpft und enthalten feines Chromatin und kleine Nukleoli. Das Zytoplasma ist fibrillär und reichlich, aber verschwommen und schwer zu erkennen. In zellreichen Leiomyomen ist das Zytoplasma oft spärlich (s.u.).
  • Selten Mitosen. Die Mitosezahl ist allerdings kein Dignitätskriterium. Die Mitosefiguren müssen aber klein und normal sein (siehe DD:Leiomyosarkom).
  • Regressive Veränderungen möglich: hyalinisierende Nekrose, Inflammation und Hämorrhagie sind typisch (im Gegensatz zum Leiomyosarkom). Die mitotische Aktivität von Tumorzellen um Nekroseareale kann erhöht sein. Wenn sich das Hyalin verflüssigt, können Zysten entstehen (zystische Degeneration).
  • Myxoide und muzinöse Degeneration können auftreten (vemehrt Mukopolysaccharide im Stroma). In der Folge werden die Muskelfasern durch muzinöses Material voneinander getrennt (DD: Myxoides Leiomyosarkom).
  • Leiomymome sind in der Regel umschrieben, Infiltration ist selten (DD: Leiomyosarkom)

Immunhistochemie[Bearbeiten]

  • MSA +
  • Desmin +
  • Caldesmon +
  • Zytokeratine +/-
  • EMA -
  • CD10 fokal +

Varianten[Bearbeiten]

  • Atypisches (symplastisches) Leiomyom: Atypische polymorphe, vergrößerte, hyperchromatische Zellkerne mit prominenten verklumpten Chromatin und (eventuell) mehrkernige Riesenzellen. Die atypischen Zellen können fokal oder disseminiert auftreten. Mitosen nicht mehr als 10mf/10hpf, koagulative Tumorzellnekrosen müssen fehlen. Treten Tumorzellnekrosen oder eine Mitoserate höher als 10mf/10hpf auf, spricht es für ein Leiomyosarkom.
  • Hoch-zelluläres Leiomyom: sehr zellreiche, benigne Neoplasie glatter Muskulatur. Das Zytoplasma kann so spärlich ausgebildet sein, dass das Bild einem endometrialen Stromatumor gleicht. Bei Kürettagen ist darauf zu achten, dass sich nicht hinter jedem zellreichen spindelzelligen Tumor ein endometriales Stromasarkom oder Leiomyosarkom verbirgt, sondern auch das klinisch harmlose hoch-zelluläre Leiomyom in Frage kommt. Keine Tumorzellnekrose, keine mittlere bis schwere Atypien, selten Mitosefiguren.
  • Hämorrhagisch zelluläres Leiomyom und hormoninduzierte Veränderungen: Eine Form des zellulären Leiomyoms, die bei postpartalen Frauen, Schwangeren oder Frauen, die orale Kontrazeptiva einnehmen, auftreten kann. Makroskopisch erkennt man mehrere sternförmige hämorrhagische Areale. Keine koagulative Tumorzellnekrose. Normale Mitosefiguren, die meist auf ein Areal von Granulationsgewebe begrenzt sind, das sich in der Nähe der Hämorrhagie bildet.
  • Mitotisch aktives Leiomyom: Tritt meistens bei Frauen in der Premenopause auf. Leiomyom mit erhöhten mitotischen Index (mehr als 10mf/10hpf). Voraussetzung für diese Diagnose ist das Fehlen von mittlerer bis schwerer Kernatypie, atypische Mitosefiguren und Tumorzellnekrosen.
  • Epitheloides Leiomyom: besteht aus nicht-spindeligen, runden Zellen mit epithelartigen Aussehen. Sie sind gelb oder grau und können Areale mit Hämorrhagie und Nekrosen enthalten. Tendenziös weicher als Leiomyome und solitäres Auftreten.
    Histologie: runde oder polygonale Zellen arrangiert in Klustern oder Strängen mit runden, großen, zentral gelegenen Kernen. Das Zytoplasma dieser Zellen kann eosinophil oder klar sein.
    Es gibt drei Varianten: Leiomyoblastom, klarzelliges Leiomyom und plexiformes Leiomyom. Benigne Kriterien: maximal milde Atypie, keine Tumorzellnekrose, kein erhöhter Mitoseindex, umschriebene Ränder, extensive Hyalinisierung, Vorherrschen von klaren Zellen, plexiformes Leiomyom. Maligne Kriterien: Größe >6cm, Mitoseindex 2-4mf/10hpf, mittlere bis schwere zytologische Atypien, Tumorzellnekrose.
    Ein Mitoseindex von größer als 5mf/10hpf spricht für ein epiteloides Leiomyosarkom.
    Differenzialdiagnose: Karzinom, PECom (HMB-45 Färbung)
  • Lipoleiomyom: eine Mischung aus Adipozyten und glatten Muskelzellen. Keine Mitosen. Der Anteil an Adipozyten ist in der Definition des Lipoleiomyoms sehr unterschiedlich; er kann mehr oder weniger als die Hälfte des Tumors ausmachen. HMB-45 Färbung zum Ausschluss eines PEComs.
  • Neurilemmom-artiges Leiomyom: Neoplasie des Uterus bestehend aus Spindelzellen, von denen einige durch extensive interstitielle Hyalinisierung palisadenartig aufgereiht sind. Die meisten dieser Formen sind benigne.
  • Myxoides Leiomyom: Viele Leiomyome mit Degeneration enthalten Areale mit kollagenisierter glatter Muskulatur in umliegenden ödematösen Bindegewebe. Größere Gefäße liegen in diesen myxoiden Arealen frei umher. Dieses Phänomen einer hydropischen Degeneration ist benigne und relativ verbreitet. Keine zytologische Atypien. Keine Mitosefiguren.
  • Leiomyomatose: multinoduläre, diffuse, blande Proliferation glatter Muskulatur. Der Uterus kann sich dadurch vergrößern.
    Mikroskopie: kleine hyperzelluläre Inseln glatter Muskelzellen, die sich zwischen Arealen normaler Muskelzellen befinden; das Bild ähnelt einer Infiltration. In den hyperzellulären Anteilen können die Muskelzellen um Gefäße gedrängt sein. Wegen der Infiltration und der Hyperzellularität kommt differentialdiagnostisch ein Leiomyosarkom in Frage.
  • Familiäre Leiomyomatose: Multiple benigne Leiomyome im Uterus und in der Haut. Mutation im Fumarathydratase-Gen.
  • Disseminierte peritoneale Leiomyomatose: Seltene, hormonell induzierte, benigne Läsion, die durch mehrere peritoneale Knoten aus Fibroblasten und glatten Muskelzellen charakterisiert ist. Die Knoten sind gewöhnlich kleiner als 2cm und an der Oberfläche des Peritoneums angesiedelt. ER und PR werden fast immer exprimiert.
  • Benignes metastasierendes Leiomyom: Sehr selten können sich bei Frauen mit mitotisch inaktiven, nicht-atypischen, nicht-nekrotischen Tumoren glatter Muskulatur ebensolche extrauterinen Absiedlungen glatter Muskulatur entwickeln (oft im Becken, Lymphknoten oder in der Lunge), auch wenn keine Malignität im Gastrointestinaltrakt, Retroperitoneum und anderen Geweben außer dem Uterus vorhanden ist. Fast alle berichteten Fälle beinhalten vergangene chirurgische Eingriffe im Becken. Eine Erklärung ist die Streuung der benignen glatten Muskelzellen. In den meisten Fällen wird es sich aber um eine primäre benigne Läsion bei Frauen mit uterinen Leiomyomen oder um Metastasen von unklaren glattmuskulären Tumoren des Uterus handeln. ERs und PRs sind stark ausgeprägt.
  • Intravaskuläre Leiomyomatose: Hiervon gibt es drei verschiedene Formen: 1. Ein einzelnes Leiomyom mit einer mikroskopischen intravaskulären Neoplasie, die sich innerhalb der Grenzen des Leiomyoms befindet (intravaskuläres Leiomyom), 2. größere sichtbare, wurmartige intravaskuläre Massen von zytologisch benigner glatter Muskulatur und 3. mikroskopische Invasion von glatter Muskulatur in Gefäße außerhalb der Grenzen eines Leiomyoms (intravaskuläre Leiomyomatose). Bei der intravaskulären Leiomyomatose kann der Zelltypus der Muskelzelle variieren (klar, epitheloid, atypisch, lipoid, zellreich).
  • Bei Adenomyomen handelt es sich um gutartige glatt muskuläre Tumoren, die endometrioide Drüsen enthalten. Diese Tumoren können als Polypen ins Cavum uteri vorragen (atypisches polypoides Adenomyom).

Differentialdiagnosen[Bearbeiten]

  • Leiomyosarkom: im Gegensatz zu Leiomyomen sehr selten. Makroskopisch bunte Schnittfläche, gelbliche Nekroseareale, weiche Konsistenz. Mikroskopisch elongierte Zellen in unterschiedlichen Formen und Größen, oft hyperzellulär, mittlere bis schwere zelluläre Atypien, koagulative Tumorzellnekrosen, Invasion und oft hohe Mitoserate (mit atypischen, großen Mitosefiguren). Tumoren mit mittleren bis schweren zellulären Atypien aber ohne koagulative Tumorzellnekrosen sind entweder Leiomyosarkome (Mitoseindex größer als 10mf/10hpf) oder atypische Leiomyome (Mitoseindex kleiner als 10mf/10hpf).
  • Endometriales Stromasarkom: Das endometriale Stromasarkom kann dem Leiomyom und anderen Tumoren glatter Muskulatur sehr ähnlich sein, wenn es in spindelzelliger Form vorliegt. Insbesondere hat haben benigne und maligne Tumoren glatter Muskulatur ebenso wie das endometriale Stromasarkom die Fähigkeit zur Invasion von bspw. Gefäßen.
    Immunhistochemie:
    Endometriales Stromasarkom: Desmin, Caldesmon, Aktin +/-, CD10 +
    Leiomyom (und andere Tumore glatter Muskulatur): Desmin, Caldesmon, Aktin ++, CD10 +/- (45%)


Literatur[Bearbeiten]

  • Stacey E. Mills, Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology, Fifth Edition
  • Böcker, Pathologie, 4. Auflage


Präparate[Bearbeiten]

Leiomyom[Bearbeiten]

Leiomyom 10 28047 ico.jpg
einzelner Knoten eines Leiomyoms

Uterus myomatosus[Bearbeiten]

M9.jpg
Uterus myomatosus

Fall 1[Bearbeiten]

60-jährige Patientin. Uterus mit beidseitigen Adnexen von 5700 g Gewicht, 26x22x19 cm groß, mit gering aktivem Endometrium sowie multiplen Leiomyomen. Teilweise mit regressiven Veränderungen sowie auch einzelnen Zellnekrosen. Keine signifikante Proliferation.

Leiomyom 10 26243 1.jpg Leiomyom 10 26243 2.jpg Leiomyom 10 26243 3.jpg Leiomyom 10 26243 HE peripher ico.jpg Leiomyom 10 26243 HE peripher 2 ico.jpg Leiomyom 10 26243 HE zentral ico.jpg
vollständiges Präparat Schnittfläche verdrängtes Endometrium HE-Färbung, peripherer Anteil HE-Färbung, peripherer Anteil HE-Färbung, zentraler Anteil

Weblinks[Bearbeiten]