Psoriasis vulgaris

Definition und Klinik

Die Psoriasis gehört zu den psoriasiformen Dermatosen und ist eine chronisch-rezidivierende, entzündliche Hauterkrankung. Ihre Inzidenz schwankt zwischen 1-3% der Männer und Frauen abhängig von der geographischen Lage und der ethnischen Gruppen.Neben der genetischen Disposition (variable Penetranz bei Typ I und Typ II) können Infektionen, Medikamente, "Stress", Alkoholabusus und unspezifische Hautschädigungen die Psoriasis triggern (Köbner-Phänomen). Die genaue Pathogenese ist bisher ungeklärt. Im Vordergrund stehen inflammatorische Prozeße in deren Rahmen aktivierte CD45 RO+-T-Zellen expandieren, was epidermale Hyperproliferation mit etwa 8-fach gesteigerter basaler und suprabasaler Mitoserate und gestörte Reifung des Epithels zur Folge hat.

Klinisch imponiert die Psoriasis vulgaris an ihren Prädilektionsstellen am Kapillitium, äußeren Gehörgang, Knie- und Ellenbogenregion, Genital- und Sakralregion als scharf begrenzte, erythematosquamöse Plaques mit typischerweise silbrig glänzenden Schuppenauflagerungen, welche nach Entfernung an Kerzenwachs erinnern. Zurück bleibt eine letzte, das Stratum papillare bedeckende epidermale Schicht ("Phänomen des letzten Häutchens") und nach deren Entfernung der punktuelle Austritt von Blutströpfchen aus den psoriatisch erweiterten Gefäßschlingen des Stratum papillare ("blutiger Tau"/Auspitz-Phänomen). Psoriatische Nagelveränderungen können hinweisend sein und imponieren als Grübchen in der dorsalen Nagelplatte ("Tüpfelnägel") als Folge der Schädigung der Nagelmatrix. Bei Nägeln mit "Ölflecken" besteht subungual eine Onycholyse und Hyperkeratose des Epithels.

Die Psoriasis wird nach klinischem Erscheinungsbild in mehrere Subtypen klassifiziert:

• Psoriasis vulgaris
  • chronisch-stationäre Psoriasis (Plaque-Typ)
  • Psoriasis guttata (exanthematischer Typ)
  • Psoriasis intertriginosa / inversa

• Psoriasis erythrodermatica

• Psoriasis pustulosa
  • Psoriasis pustulosa palmoplantaris Barber
  • Acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau
  • Erythema anulare centrifugum cum pustulatione
  • Psoriasis pustulosa in der Schwangerschaft (Impetigo herpetiformis)
  • Psoriasis pustulosa generalisata von Zumbusch

• Arzneimittelinduzierte Psoriasis

• Psoriatische Osteopathie

Histologie

• Parakeratose
• fehlendes stratum granulosum
• gleichmäßige Akanthopapillomatose
• verschmälerte suprapapilläre Epidermis
• Munro-Mikroabzesse
• Dilatierte, gewundene Gefäßschlingen des stratum papillare
• Ödem des stratum papillare
• entzündliches, perivaskuläres Infiltrat der oberen Dermis

Verschiedene histologische Merkmale der Psoriasis sind nach dem vorherrschenden Entwicklungsstadium unterschiedlich stark ausgeprägt.

Frühstadium

• Akkumulation von neutrophilen Granulozyten in Parakeratosehügeln
• diskrete fokale Spongiose
• leichtes lymphozytäres Infiltrat in basale Epidermisabschnitten

Vollbild

• konfluierende Parakeratose mit Bildung weitreichender Granulozytenaggregationen (Munro-Mikroabszesse)
• Stratum granulosum verschmälert oder fehlend (in Bereichen von Adnexen erhalten; DD: seborrhoisches Ekzem)
• deutliche, regelmäßige Akanthose des Stratum spinosum, intrazelluläre ödematöse Aufhellung
• elongierte, teilweise verschmälerte oder kolbenartig aufgetriebene Reteleisten, die konfluieren können
• suprapapillärer Epidermisbereich verschmälert
• Stratum papillare reicht weit zwischen die Reteleisten
• papillärer Gefäßplexus stark erweitert, kräftiges Ödem
• perivaskuläres und interstitielles mittelstarkes lymphozytäres Infiltrat

Spätstadium

• Reetablierung einer kompakten Orthokeratose
• Hypergranulose des Stratum granulosum
• gleichförmige Ankanthose
• homogen verlängerte Reteleisten
• suprapapilläre Verschmäerung
• leichte Fibrose der Dermis
• superfizielles, residuelles perivaskuläres und dermales lymphozytäres Infiltrat

Färbungen

• Hämatoxylin-Eosin-Färbung
• Periodic acid-Schiff-Färbung zur differentialdiagnostischen Abgrenzung von Pilzinfektionen

Varianten des Krankheitsbildes

Psoriasis erythrodermatica

Die Psoriasis erythrodermatica ist eine klinische Differentialdiagnose. Histologisch zeigt sie alle Merkmale der Psoriasis vulgaris, infolge der eventuell verstärkten Schuppung und teilweise exsudativ nässenden Flächen kann das Stratum corneum und damit der Nachweis einer Parahyperkeratose fehlen.

Psoriasis pustulosa

Die generalisierte Psoriasis pustolosa kann klinisch in verschiedensten Varianten imponieren (vgl.Tabelle 1). Klinische und histologische Differentialdiagnosen sind die pustulöse Dermatophytose, Candidose, bakterielle Impetigo und Arzneimittelexantheme. Das typische histologische Merkmal der Psoriasis pustulosa ist die intraepidermale Makropustel Kogoj, die durch die Migration von neutrophilen Granulozyten vom Stratum papillare in höhere Epidermislagen zustande kommt (Epidermotropismus). Hier kommt es zur Aggregation der Entzündungszellen zwischen degenerierten und ausgedünnten epidermalen Zellverbänden. Die Pustel wächst intraepidermal an und durch zytolytische Prozeße entsteht die charakteristische Kavität. In den Seitenwänden der Pustel finden sich kleinste spongiforme Pusteln, die sich bei sonst gleichem histologischen Bild auch bei der lokalisierten Variante der Psoriasis pustulosa finden.

Differentialdiagnose

Histologisch ähnliche Muster ergeben sich im Zusammenhang mit der Psoriasis bei einer Reihe von Dermatosen mit psoriasiformen Erscheinungsbild (deswegen ist die klinische Differentialdiagnose obligat!)

• Lichen simplex chronicus
• Seborrhoische Dermatitis
• Atopisches Ekzem
• Kontaktekzeme
• nummuläres Ekzem
• dyshidroformes Ekzem
• Id-Reaktion
• Pityriasis rubra pilaris
• Tinea

Präparate

Psoriasis vulgaris

Psoriasis vulgaris	Psoriasis vulgaris, Frühstadium	Psoriasis vulgaris, Frühstadium	Psoriasis vulgaris	Psoriasis vulgaris	Psoriasis vulgaris, Spätstadium
Psoriasis vulgaris	Psoriasis vulgaris

Psoriasis, eruptiv	Psoriasis, eruptiv

Psoriasis palmoplantaris

Psoriasis palmoplantaris, volar, klassisch	Psoriasis palmoplantaris	Psoriasis palmoplantaris

Psoriasis (Nagel)

Psoriasis capitis

Psoriasis capitis	Psoriasis capitis

Psoriasis inversa

Psoriasis inversa, HE