Allergisches Kontaktekzem

Definition

Die allergische Kontaktdermatitis ist eine entzündliche Hautkrankheit, die durch Kontakt der Epidermis mit allergen wirkenden Substanzen hervorgerufen wird und mit einer spongiotischen Gewebereaktion einhergeht. Zu den häufigsten Kontaktallergenen Nickelsulfat, Kobaltsulfat, Kaliumdichromat, Para-Phenylendiamin und Duftstoffe. Die spongiotische Dermatitis wird durch eine Typ-IV-Reaktion vom verzögertem Typ hervorgerufen: Hapten-Protein à Langerhans-Zellen o. dendritische Zellen à Wanderung in regionäre Lymphknoten und Präsentation über MHC-II àAktivierung naiver T-Lymphozyten zu Th1-Lymphozyten durch APC mittels IL-12 und IFN-y àbei erneutem Kontakt in der Haut klonale Expansion und Ausschüttung von IL-2, IL-12, IFN-y, TNF à Rekrutierung weiterer Th1-Zellen, natürlichen Killerzellen, Makrophagen und weiterer Zelltypenà Gewebereaktion in Form der spongiotischen Dermatitis.

Klinik

Kurzfristiger Antigenkontakt führt zu einer Schwellung und Rötung der betroffenen Region. Bei stärkerer Ausprägung entwickeln sich innerhalb des geröteten Bereichs Bläschen oder Blasen, so dass das Vollbild der akuten allergischen Kontaktdermatitis entsteht. Bei weniger intensiven Reaktionen und längerer Dauer des Allergenkontaktes fehlt die ödematöse Schwellung der Haut, die Rötung ist geringer ausgeprägt, und es entwickeln sich kleine Papeln, die Papulovesikel, Schuppen oder Krusten bedeckt sind. Da die Kontaktdermatitis juckt, führt anhaltendes Kratzen und Reiben zu einer Lichenifikation, d.h. es entstehen flache Plaques mit vergröbertem Hautlinienrelief.

Histologie

Das histologische Bild ist wie das klinische abhängig vom Schweregrad der Dermatitis.

Frühstadium

• superfizielles perivaskuläres Infiltrat aus Lymphozyten und wenigen eosinophilen Granulozyten
• diskretes Ödem des Stratum papillare
• leichtes intrazelluläres Ödem der Keratinozyten
• leichte, ausgedehnte Spongiose
• vereinzelte Lymphozyten in der Epidermis

Vollbild

Wie oben mit Zunahme der Intensität der Merkmale, ansonsten zusätzlich

• neben Lymphozyten auch einige eosinophile Granulozyten in der Epidermis
• die Spongiose kann in fokale Spongiosebläschen und diese durch Konfluenz in intra- und subepidermale Blasenbildung übergehen
• Hyperplasie der Epidermis
• fokale Parakeratosehügel mit Schuppenkrusten (Plasmaeinschlüsse mit Fragmenten von Keratinozyten und Entzündungszellen)

chronisches Stadium

• entzündliches Infiltrat geringer ausgeprägt
• kein Papillenödem
• Spongiose, Parakeratosehügel und Schuppenkrusten nur fokal
• Zeichen des Lichen simplex chronicus durch anhaltendes Kratzen und Reiben: unregelmäßige psoriasiforme Epidermishyperlasie, Hypergranulose, kompakte Orthokeratose, vergröberte vertikal angeordnete Kollagenfaserbündel in verlängerten dermalen Papillen

Modifikation des histologischen Bildes durch weitere Einflüsse:

• Intensives Kratzen: Erosionen, subepidermalen Fibrinniederschläge und Akkumulation neutrophiler Granulozyten in der Hornschicht
• bakterieller Superinfektion (Impetiginisation): neutrophile Granulozyten innerhalb von Plasmaeinschlüssen in der Hornschicht.
• Das Entzündungsinfiltrat kann auch die untere Dermis betreffen, insbesondere bei der photoallergischen Kontaktdermatitis.
• Leistenhaut an Händen und Füßen: Spongiosebläschen werden aufgrund der dicken Hornschicht nur verzögert eliminiert und können daher zu Blasen konfluieren. Bei länger bestehenden Läsionen finden sich ausgedehnte Plasmaeinschlüsse mit Resten von Keratinozyten und Entzündungszellen in der kompakten, verbreiterten, parakeratotischen Hornschicht.

Varianten des Krankheitsbildes

• Hämatogene allergische Kontaktdermatitis: nicht von der durch äußeren Allergenkontakt ausgelösten Kontaktdermatitis zu unterscheiden.
• Die nummuläre Dermatitis und die dyshidrotische Dermatitis können Ausdruck einer allergischen Kontaktdermatitis sein.
• Als Id-Reaktion werden sterile Hautveränderungen bezeichnet, die durch eine allergische Reaktion auf Mikroorganismen verursacht werden, die an anderer Stelle eine Infektion unterhalten.
• Bei der photoallergischen Kontaktdermatitis entsteht das Kontaktallergen erst unter Einfluss ultra-violetten Lichtes. Klinisch und histopathologisch entsprechen die Veränderungen den unterschiedlichen Stadien einer allergischen Kontaktdermatitis, wobei häufiger vereinzelte nekrotische Keratinozyten auftreten können. Das perivaskuläre Entzündungsinfiltrat kann im Gegensatz zur allergischen Kontaktdermatitis auch in der tiefen Dermis auftauchen. Bei schweren, chronischen Reaktionen findet sich in der oberen Dermis ein bandförmiges Infiltrat aus Lymphozyten mit vergrößerten unregelmäßig geformten Kernen und vereinzelten Mitosen. Hier kann die Abgrenzung zur Mycosis fungoides schwierig sein.

Differentialdiagnose

Die Differenzialdiagnose der allergischen Kontaktdermatitis umfasst grundsätzlich alle Erkrankungen, die mit Spongiose einhergehen können. Auch Erleichtern einige Dermatosen das Eindringen von Allergenen (bspw. toxisch-irritative Kontaktdermatitis und Stasis-Dermatitis).

• Stasisdermatitis: Fibrose der gesamten Dermis mit Verbreiterung des Stratum papillare, starker Vermehrung von dickwandigen Venolen, Erythrozytenextravasate, zahlreiche Siderophagen, superfizielles perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat (wahrscheinlich infolge einer erhöhten Expression von Adhäsionsmolekülen auf Endothelzellen), eventuell epidermale Veränderung bei chronsichen Kratzen bzw. Reiben (Lichen simplex chronicus), Kontakt mit Irritanzien (z. B. irritative Kontaktdermatitis durch Wundsekret am Rande von Ulcera crurum) oder Sensibilisierung gegenüber Kontaktallergenen (z.B. allergische Kontaktdermatitis gegenüber Inhaltsstoffen von Lokaltherapeutilca, nicht selten unter dem Bild einer nummulären Dermatitis).
• Toxisch-irritative Kontaktdermatitis: stärkere Schwellung von Keratinozyten vor allem in den oberen Epidermislagen, Nekrosen von Keratinozyten, mehr neutrophile, weniger eosinophile Granulozyten im Entzündungsinfiltrat. Die Abgrenzung zur mäßiggradigen irritativen Kontaktdermatitis kann unmöglich sein.
• Psoriasis vulgaris:
  Gemeinsamkeiten: superfizielles perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat, eine Epidermishyperplasie mit leichter Spongiose und Parakeratose. Die Spongiose kann bei der Kontaktdermatitis stärker ausgeprägt sein und findet sich anders als bei der Kontaktdermatitis gemeinsam mit der Parakeratose oft nur suprapapillär. Eine Psoriasis kann sich dem Bild einer allergischen Kontaktdermatitis annähern, wenn sie durch sekundäre Faktoren verändert ist, bspw. durch anhaltendes Kratzen (Entwicklung einer unregelmäßigen Epithelhyperplasie mit fokaler Hypergranulose und kompakter Orthokeratose) oder Impetiginisation bei der allergischen Kontaktdermatitis (Präsenz von Neutrophilen in der Hornschicht, hier aber im Gegensatz zur Psoriasis meist von Plasma umgeben).
  Unterschiede: Fehlen eosinophiler Granulozyten im Entzündungsinfiltrat, ineinander übergehende und übereinander gestaffelte Parakeratosehügel (im Gegensatz zu einer mehr fokalen Parakeratose bei der Kontaktdermatitis), schmale, gleichmäßig angeordnete Reteleisten von etwa gleicher Länge (im Gegensatz zu Reteleisten von unterschiedlicher Länge und Breite bei der Kontaktdermatitis), eine geringere Dicke der Epidermis oberhalb der Papillen, manchmal stark geschlängelt verlaufende Blutgefäße in den dermalen Papillen und Ansammlungen neutrophiler Granulozyten in der Hornschicht.
• Mycosis fungoides:
  Gemeinsamkeiten: Spongiose, Lymphozyten in der Epidermis, häufig psoriasiforme Epidermishyperplasie und Parakeratose.
  Unterschiede: Die Spongiose ist im Vergleich zur Zahl intraepidermaler und follikulär verstreuter Lymphozyten geringer ausgeprägt. Lymphozyten (atypische, mit großen Kernen) sammeln sich eher in kleinen Ansammlungen (sog. Pautrier-Zellkollektionen), die bei der Kontaktdermatitis auch auftreten können, allerdings nur bei schweren, chronischen Fällen meist um Zusammenhang mit einer persistierenden Lichtreaktion. Bei einer persistierenden Lichtreaktion fehlen allerdings weitere Zeichen der Mycosis fungoides, wie bspw. die bandförmige Aufreihung von Lymphozyten an der Junktionszone in späteren Stadien. Intraepidermalen Lymphozyten bei der Mycosis fungoides sind überwiegend CD4-positive T-Helfer-Zellen, bei der chronischen photo-allergischen Dermatitis CD8-positive T-zytoto-xische Zellen.
  Ein Ödem des Stratum papillare fehlt. Eine Fibrose im Stratum papillare weist auf eine lange Bestandsdauer der Läsion hin und findet sich bei der Kontaktdermatitis erst in chronischen Fällen, die dann auch eine ausgeprägte Epidermishyperplasie aufweisen. Im frühen Patch-Stadium der Mycosis fungoides fehlen darüber hinaus eosinophile Granulozyten, die sich erst in weiter fortgeschrittenen Fällen nachweisen lassen.
• Skabies: Bei chronischen, klinisch uncharakteristischen Fällen von Skabies bspw. mit nur geringer Milbenzahl sieht man Zeichen anhaltenden Kratzens (Epidermishyperplasie, Hypergranulose, kompakte Orthokeratose) und häufig eine leichte Spongiose mit fokalen Parakeratosehügeln. Im Vergleich zur allergischen Kontaktdermatitis ist das Entzündungsinfiltrat jedoch in der Regel stärker ausgeprägt, betrifft meist auch die tiefe Dermis und kann in der oberen Dermis lichenoid angeordnet sein. Im Interstitium lassen sich in der Regel zahlreiche eosinophile Granulozyten nachweisen. In Stufenschnitten nach Skabies suchen !

Präparate

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